Острая почечная недостаточность: диагностика, причины, симптомы и лечение
Клиника, диагностика, лечение острой почечной недостаточности (ОПН) представляют собой актуальные темы исследования современной медицины. ОПН – термин, применяемый к синдрому понижения функциональности почечных тканей. При этом в плазме крови растет содержание азотистых шлаков. Синдром сопровождается ослаблением диуреза.
Типы и формы
В 1968 году была предложена система классификации, основанная на проявлениях (клинике) острой почечной недостаточности. Автор системы – доктор Амбурже, разделивший все случаи на ренальные, предшествующие им и последующий за этой фазой. Преренальная ОПН проявляется обезвоживанием организма в острой форме. Пациент находится в шоковом состоянии, в сосудах, питающих почки, выявляются тромбы. Как правило, наблюдается гиповолемия, в нижней полой вене – тромб.
На ренальном этапе лабораторная диагностика острой почечной недостаточности показывает нарушение функциональности клубочков, а также сосудистые патологии, интерстицию. Поражение канальцев почек характеризуется острым некротическим процессом, сопровождающимся отравляющим эффектом на почки. Возможна недостаточность циркуляторного типа. Постренальный шаг проявляет себя обтурирующей опухолью, уретеролитиазом.
Обратить внимание!
При острой почечной недостаточности дифференциальная диагностика обязывает разделять почечные болезни, артериальные нарушения и патологии, связанные с отравлением, гипоксией тканей органа. Почечные болезни, способные стать причиной ОПН: нефрит в острой форме, гломерулонефрит. Артериальные патологии, способные спровоцировать ОПН, могут распространяться на малые артерии или большие. Отравляющие, ишемические поражения в большинстве случаев локализованы в канальцах органа. При определении такого типа заболевания диагностируют канальцевую ОПН.
Что стало причиной?
Симптомы и причины острой почечной недостаточности в современной медицине изучаются достаточно тщательно. Установлено, что высока вероятность ОПН на фоне нарушений целостности, функциональности канальцев. Есть риск развития ОПН при циркуляторных нарушениях. Такие возможны, если пациент пережил хирургическое вмешательство, геморрагический шок, был травмирован. ОПН может появиться при деструктивном воспалении поджелудочной или на фоне септического шока. В ряде случаев причиной становится гемолиз, обусловленный токсическими веществами, змеиным ядом, термическими нарушениями, ошибочным вливанием крови, несовместимой с организмом больного.
На разных стадиях причиной острой почечной недостаточности может быть миолиз, сопровождающий длительное сдавливание, рабдомиолиз. К ОПН может привести поражение электрическим током, а также нарушение работы канальцев из-за воздействия металлов, органических веществ, антимикробных препаратов, средств, применяемых для защиты растений.
Физиология и анатомия
В норме фильтрация через клубочки и кровообращение в почках регулируются биологическими и химическими процессами, свойственными человеческому организму. При показателях давления в промежутке 80-180 единиц никаких изменений тока крови в почках обычно не наблюдается, функциональность органа сохраняется. Если показатель становится меньше 80 единиц, система регулирования нарушается, снижается активность фильтрации крови через клубочки. При показателях давления менее 60-70 единиц возможна олигурия, в то же время остается вероятность обратной резорбции уменьшенных объемов фильтрата. При давлении менее 40 единиц не удается достигнуть необходимых для фильтрации условий, поэтому процесс прекращается.
Биологические нюансы
Если ток крови в почках варьируется около 1,2 л/мин, до 20 % МОС сохраняется, то есть орган принимает участие в централизованном кровообращении. При шоковом состоянии почки первыми отвечают на состояние больного (сосуды сокращаются), и здесь же последним приходит в норму сосудистое сопротивление после устранения фактора. Причина шока не играет роли, периферическое сопротивление и свойственное почечным сосудам меняются одинаково.
Патогенез
При шоковой ситуации ОПН с высокой долей вероятности может развиться из-за связи кровеносной системы и фильтрации через клубочки органа. Критерии тестов при диагностике острой почечной недостаточности призваны определить нюансы состояния. В первую очередь оценивают, имеет ли место функциональная недостаточность, можно ли говорить о шоковой почке.
Если наблюдается функциональная недостаточность, шок становится прямой причиной ослабевания фильтрации через клубочки вплоть до полного исчезновения этого явления. Эффективное давление понижается, поэтому первичная урина не генерируется. Функционально почка сохранения, что видно из восстановления функции клубочков при нормализации параметров тока крови. При наблюдении этого критерия диагностика острой почечной недостаточности предполагает установление перенального типа патологии. Его также именуют функциональной олигоанурией. Кроме шока, причиной такого состояния может стать недостаточность работы сердца, обезвоживание, сопровождающееся гиповолемией.
Особенности патогенеза
При диагностике острой почечной недостаточности необходимо выявить этиологию шока. Если выявлен геморрагический шок, сперва МОС становится слабее, так как ослабевает отток через вену. Далее запускается механизм компенсации, периферическое сосудистое сопротивление растет.
Кардиогенный шок сопровождается некорректными показателями МОС, в силу чего инициируется вазоконстрикция. Септическое состояние сопровождается активной циркуляцией крови на фоне снижения сопротивления на периферии. Постепенно МОС и вазоконстрикция становятся меньше.
Выявив острый некроз, оценивая этиологию, необходимо понять, имеет ли место ишемия или токсический эффект. Оба фактора приводят в конечном счете к нарушению целостности и здоровья эпителиальных клеток. Повреждение постепенно прогрессирует, становится причиной слабой экскреции. Наблюдается канальцевая обструкция. Пораженные некрозом клеточные структуры слущиваются в канальцевый просвет, а на их месте появляются мембранные разрывы базального уровня. В паренхиме при этом растет давление.
Ишемия и патологии
При диагностике острой почечной недостаточности во внушительном проценте случаев выявляется ишемия органа. Длительность такого состояния, его тяжесть от случая к случают разнятся. Пока не удалось определить, в чем причина отличающихся реакций органов. Самыми восприимчивыми областями к ишемии считаются проксимальные прямоканальцевые нефронные сегменты. Они же первыми реагируют при попадании в организм тяжелых металлов.
Пациент перед ОПН мог страдать рядом почечных заболеваний. Чаще всего это нефрит, гломерулонефрит, пиелонефрит. Все эти патологии считаются сопровождающимися риском ОПН. Вероятность возникновения состояния после операции во многом зависит от функциональности органа до вмешательства. Возрастная почечная инволюция – еще один фактор, повышающий опасность ОПН.
Проверяя состояние
Диагностика острой почечной недостаточности начинается с определения истории болезни и оценки диуреза, его приближенности к критическому показателю. Необходимо выявить, есть ли симптомы гипергидратации, нарушения баланса электролитов и жидкости. Образцы урины и крови берут для лабораторного исследования с целью определения показателей наличия электролитов, азотемии, осмолярности.
Активно применяется метод постановки диагноза, исходя из клиренса веществ. Среди инструментальных обследований наиболее информативными считаются ультразвуковое, эндоскопическое, а также урография. Чтобы определить диагноз точно, необходимо в истории болезни выявить предрасполагавшие факторы. Самые часто встречающиеся на практике ведущие критерии диагностики острой почечной недостаточности в анамнезе – травма, шок, заражение крови. При всех таких состояниях высока опасность ОПН. Кроме того, располагают к ОПН аборт, сопровождавшийся заражением, осложнения, связанные с родами, крупное переливание крови, перенесение операции на фоне ХПН. У некоторых анамнез указывает на отравление спиртом, металлами, мышьяком и другими опасными соединениями.
Нюансы состояния
В университетских курсах медицинских вузов обязательно рассказывают, как проявляется острая почечная недостаточность, и особое внимание уделяют показателям диуреза. Приблизительно у 85 % больных наблюдается существенное уменьшение, о критическом состоянии говорит параметр в 1 мл/кг/час. У некоторых пациентов наблюдается олигурия, то есть состояние, при котором темп выделения урины уменьшается – за сутки генерируется до полулитра. Возможна анурия, при которой за день выделяется до 50 мл. При выявлении критического состояния необходимо контролировать и отслеживать показатели диуреза. Больному следует поставить катетер для выведения урины.
При диагностике острой почечной недостаточности необходимо оценить баланс электролитов, выявить возможное азотемическое отравление. Оба параметра легко диагностируются, исходя из лабораторных показателей. При излишках мочевины, креатинина определяют гиперазотемию, которой свойственен катаболический характер, ретенционный – причиной состояния является накопление шлаков из-за недостаточно обильного генерирования урины, а также катаболический статус. Креатинин, выступающий окончательным продуктом метаболизма протеинов, особенно в высокой концентрации, позволяет предположить невротические процессы. При гиперкреатининемии разумно проверить на сочетание ОПН и недостаточности функционирования печени.
Особенности и параметры
Уремия в тяжелой форме может сопровождаться достаточно низкой концентрацией мочевины в кровеносной системе. Как правило, это указывает на тяжелое нарушение печеночной функциональности. Отравление в таком состоянии спровоцировано обычно не мочевиной, а аммиаком, генерируемым в реакции мочевины с ферментами в ЖКТ.
Патогенез невозможно оценить полностью, не выявив специфику водного баланса. Его нарушения чаще наблюдаются в форме гипергидратации. Уточнение состояния требует рентгеновского снимка грудной клетки – возможен легочный отек, связанный с недостаточностью работы почек. Во внушительном проценте случаев такой отек не провоцирует симптомов, но рентген позволяет увидеть специфическую картину симметричного затемнения центральных легочных сегментов с обеих сторон при сохранении прозрачности у основания и в верхней части. Визуально картина напоминает развернувшую крылья бабочку. Одновременно фиксируется повышение давления, жесткое дыхание и сбой частоты сокращения сердца.
Шаг за шагом
ОПН обычно протекает последовательно по шагам: шоковый, олигоанурия, полиурия, восстановительный этап. На шоковом шаге уже есть преренальная ПН, к моменту перехода ко второй стадии наблюдается недостаточность на фоне канальцевых сбоев. Олигурия часто сопровождает ОПН, но не считается обязательным симптомом, иногда отсутствует. В среднем у каждого четвертого больного ОПН имеет неолигоанурический характер.
Полиурия длится от недели до трех – точный срок определяется нюансами состояния. Нередко состояние осложняется инфицированием (до 80 % случаев). Основной процент летальных исходов приходится именно на этап полиурии. При стабилизации содержания азотистых шлаков в кровеносной системе постепенно начинается восстановительный этап, при котором функциональность органа возвращается к исходным показателям полностью или частично.
Как помочь пациенту?
При ОПН необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Сперва определяют причину, выявляют вид патологии, определяют, доктор какой специализации должен вести больного. Преренальная форма требует устранения первопричины состояния. При потере жидкости следует возместить ее, поэтому назначают курс против обезвоживания, гиповолемии. Нельзя применять салуретики, пока не выявлена причина патологии, так как препараты могут ухудшить состояние пациента.
Ренальная ОПН начинается с устранения опасных факторов и улучшения реологии, циркуляции крови на уровне мелких сосудов. Показан контроль давления, введение реополиглюкина в количестве 0,4 л на день. Дополнительно назначают 0,2-0,3 г пентоксифиллина на 24 часа. В медикаментозном курсе необходимо определить, какие препараты токсичны для почек, и отменить их. Показано мониторить функциональность пострадавшего органа. Сперва практикуют консервативное лечение, стимулируя работу почек. Стабилизировав состояние, больному назначают спазмолитики, ощелачивание, мочегонные петлевого типа.