Хроническая почечная недостаточность - причины, симптомы, профилактика и способы лечения

• 16 Июля, 2018
• Неврология
• Ким Захидахон

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром, сопровождающий многие заболевания и характеризующийся снижением почечных функций вследствие гибели нефронов. Характер патологии прогрессирующий. Она становится итогом хронических почечных заболеваний.

Сущность патологии

На 1 млн населения заболевание диагностируется у 200 человек. Тенденции к уменьшению частоты синдрома ХПН нет, хотя в развитых странах патология встречается реже. Снижение почечной функции означает наступление необратимых ухудшений работы клубочков и канальцев почек. После полной гибели функциональности почечной паренхимы работа почек сходит до нуля.

Хроническая почечная недостаточность по МКБ10:

• N18 – ХПН;
• N18.0 - терминальная стадия поражения почек.
• N18.8 - другие проявления ХПН;
• N18.9 - ХПН неуточненного типа.

Этиология явления

Лидируют среди причин воспалительные заболевания почек, особенно хронический гломерулонефрит. Далее идет пиелонефрит, нефрит, амилоидоз, нефроангиосклероз, поликистоз почек, опухоли мочеточников, диабетические нефропатия и гломерулосклероз, стеноз почечной артерии, гипертония, подагра, аутоимунные заболевания (ревматизм, системная красная волчанка и др.). В пожилом возрасте добавляется диабет, атеросклероз и новообразования. Особенно тревожит медиков возникновение ХПН при диабетических осложнениях, потому что уровень заболеваемости диабетом растет.

Немного физиологии

Моча - это по сути жидкая часть бывшей крови, и рассматривать ее образование надо именно с этой точки зрения. Ее образование проходит в несколько этапов: клубочки нефронов расположены в корковом слое почек, здесь происходит первичная фильтрация крови. Скорость данного процесса высокая – 120 л/мин. Если бы такая первичная моча выделялась человеком, то в сутки ее выходило бы 200 л и столько же воды человек должен был бы потреблять, чтобы восполнить объем крови. Человечество только бы и занималось мочеиспусканием и питьем. Этого не происходит, потому что моча первичная затем концентрируется. Этот процесс происходит в других участках нефронов, и концентрация достигает 100 раз. На эту работу необходимо много энергии. Суточный объем мочи человека достигает при этом 2 л.

Только потом моча направляется в мочеточник. Но это упрощенная схема, потому что помимо концентрации, происходит и реабсорбция из первичной урины важных нужных соединений, например, глюкозы, электролитов, белков и сотни других веществ. Моча участвует в синтезе эритропоэтинов, водно-солевом обмене. Иначе говоря, почки являются важнейшим звеном в сохранении гомеостаза – внутренней среды.

При недостаточности почек эта граница вредного и полезного нарушена, налажен, как бы, канал сбыта полезных веществ и проникновение незапланированных, образно говоря.

Патогенез явления

В основе патогенеза хронической почечной недостаточности всегда находится прогрессирующая гибель нефронов. Стаж почечных патологий должен составить не меньше 2-10 лет, чтобы наступила ХПН. Гибель нефронов же возникает при любой этиологии только от 1 причины – гломерулосклероза, т.е. запустения клубочков и замены их фиброзной тканью.

Из-за нарушения фильтрации в крови циркулирует грубо говоря, неотработанная моча. Это явление носит название уремии. Уремические токсины при циркулировании в крови вызывают интоксикацию всего организма и накапливаются в органах и тканях.

Гибель нефронов идет постепенно, и сначала проявляется только в меньшей эффективности почечных процессов, но они сохранены. В последующем со снижением клубочковой фильтрации нарушается способность концентрировать мочу. Но гомеостаз пока держится на постоянном уровне. В дальнейшем количество работающих нефронов продолжает уменьшаться. Первые признаки ХПН возникают при условии снижения скорости фильтрации до 50-60 мл/мин вместо положенных по норме 120.

Классификация ХПН

Хроническая почечная недостаточность по МКБ-10 маркируется - N18-N18.9. Единая классификация ХПН для использования врачами, выработана Национальным почечным фондом. О патологии говорят при продолжающемся снижении почечной функции в течение 3 месяцев и больше. При этом чередуются периоды обострений и ремиссий.

Согласно международным рекомендациям, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не всегда становится определяющим фактором для диагностики стадии заболевания. В Европе учитывают еще и симптомы фильтрации:

• I стадия синдрома хронической почечной недостаточности – СКФ около 290 мл/мин; периодически в моче появляется белок, нефроны уже повреждены.
• II стадия - СКФ продолжает снижаться - 60-90 мл/мин; микроальбуминурия составляет более 30мг/сутки, поражение паренхимы.
• III стадия – скорость меньше 30-60 мл/мин;
• IV стадия - 15-30 мл/мин;
• V стадия (терминальная) – СКФ ниже 15 мл/мин.

Клинические стадии с симптомами:

1. Латентная (компенсированная) хроническая почечная недостаточность – симптомов нет. Может быть нерезкая слабость. Только при глубоких анализах выявляется снижение скорости до 50-60 мл/мин.
2. Компенсированная – симптомы хронической почечной недостаточности в этой стадии проявлены периодической жаждой, слизистая рта сохнет, повышена утомляемость, общее недомогание, слабость. Суточный объем мочи может увеличиваться, удельный вес ее снижен. Снижен аппетит и кожа становится бледной и сухой. СКФ 49-30 мл/мин. В крови нарушение азотистого обмена – рост показателей мочевины и креатинина. По сути эта стадия субкомпенсированная.
3. Интермиттирующая, или колеблющаяся – клиника хронической почечной недостаточности в этой стадии проявлена в большей выраженности симптомов. Нарастает слабость, жажда и сухость во рту становятся постоянными. Повреждаются внутренние органы. Состояние пациента меняется волнообразно. Скорость фильтрации снижена до 29-15 мл/мин, обмен веществ нарушен в сторону ацидоза. Три перечисленные стадии успешно излечимы. Даже при высоких цифрах азотемии работоспособность больных сохраняется. Эта стадия ближе к декомпенсированной стадии.
4. Терминальная стадия - нарастают повреждения внутренних органов, появляются анемия, повышение АД, развивается и прогрессирует сердечная недостаточность. Больной худеет.

Подробнее о конечной стадии

Сама терминальная стадия хронической почечной недостаточности подразделяется еще на 4 периода. В первом диурез составляет более 1л в сутки. СКФ 110-15 мл/мин, больные астенизированы, худеют, жалуются на слабость, кожа становится серо-дряблой. Появляются признаки энцефалопатии в виде нарушенного внимания, памяти, бессонницы, АД повышено. Креатинин повышен до 1,0 ммоль/л, мочевина – до 25 – 35 ммоль/л, что говорит об умеренном ацидозе.

Во втором периоде энцефалопатия и астения нарастают: возникает лабильность эмоций, растет слабость, больной становится заторможенным, неадекватным. Со стороны мышечной системы – миалгии, гипотония мышц, подергивания из-за нарушения равновесия электролитов. Из-за повышения в крови азотемии появляется кожный зуд, парестезии в виде ползания мурашек, жжения в коже и покалывания, увеличивается кровоточивость. Со стороны ЖКТ – тошнота, рвота, отвращение к пище, стоматиты и глосситы. Стул зловонный, жидкий. Рвота усиливает дегидратацию, объем выделяемой мочи падает с 500 мл до анурии, возникают отеки.

Сердечно-сосудистые нарушения проявляются в дистрофии миокарда – одышка, тахикардия, увеличиваются размеры сердца, аритмия, глухость тонов.

Азотемия нарастает. Дистрофия касается и печени. Давление достигает отметок 200/130 мм рт. ст., могут быть симптомы отека легких, ухудшение зрения до слепоты. В крови растет натрий и кальций. В легких и печени развиваются застойные явления. Признаки сердечной недостаточности становятся более тяжелыми.

В третьем периоде наблюдается гиперкалиемия, гипермагниемия, гипохлоремия, снижение натрия и кальция в крови. Уровень мочевины 60 ммоль/л и выше. Нарастает адинамия и астения, они сменяются оглушенностью разной степени и заканчиваются развитием комы.

Могут развиваться психозы. В костях и суставах постоянные боли, остеопороз. Из-за отеков лицо пастозно-отечное, серо-дряблое. Зуд кожи мучителен, на кожном покрове остаются следы расчесов, температура тела падает.

Со стороны сердца наблюдается развитие перикардита, легких – отек. Голос хриплый, дыхание шумное, патологическое при коме. Изо рта интенсивный аммиачный запах.Терминальная хроническая почечная недостаточность (ТПН) может продолжаться несколько недель и даже месяцев.

ХПН у детей

Развивается на фоне ВАРМС – врожденные патологии формирования мочеточной системы (различные виды нефропатий, цистиноз, синдром Альпорта).

Хроническая почечная недостаточность у детей быстро прогрессирует, иммунитет больного ребенка снижен. ХПН часто обостряется на фоне присоединяющихся инфекций.

Диагностика ХПН

Из лабораторных исследований обязательна биохимия крови, мочи, определение СКФ (проба Реберга). Проводится и общий анализ крови, и развернутый с определением всех форменных элементов. Показатель гемоглобина и эритроцитов при этом будет низким, а СОЭ повышено.

При биохимическом анализе определяют уровень креатинина, мочевины, электролиты крови, общий белок и белковые фракции, глюкозу, холестерин и процент насыщения железом. Проводится коагулограмма крови. Определяются и показатели работы печени.

Снижение СКФ, рост креатинина и мочевины – основания для постановки диагноза. Проба Зимницкого покажет стойкое снижение плотности мочи.

НА УЗИ размеры почек уменьшены, корковый слой также. На УЗДГ наблюдается снижение центрального почечного кровотока. Контрастную рентгенографию применяют для почек редко, потому что нарушена фильтрационная способность. При нарушениях сердечной деятельности обязательным становится ЭКГ.

Осложнения и поражения органов при ХПН

Осложнения по жизненно важным системам:

1. Со стороны кроветворения наблюдаются признаки анемии из-за угнетения функции и сокращения жизни эритроцитов; снижена свертываемость, уменьшен протромбин и уровень тромбоцитов.
2. Сердце и легкие: в 60% случаев наблюдается повышение давления, застойная сердечная недостаточность, перикардиты, миокардиты, отек легких.
3. Со стороны нервной системы на ранних стадиях мучает бессонница ночью и сонливость днем, на поздних этапах наблюдается нарушение сознания, полинейропатия.
4. Со стороны органов пищеварения - анорексия, сухость во рту, жажда, отрыжка, тошнота и рвота, стоматиты и гастриты, диарея.
5. Поражения костно-мышечной системы проявляются в остеопорозе, размягчении костей, воспалении надкостницы, беспричинных переломах, деформации костей, позвонков, миалгии и атрофии мышц.
6. Иммунная система - лимфоцитопения, что обуславливает высокую частоту гнойно-септических осложнений.

Лечение ХПН

Современная урология имеет широкие возможности в лечении ХПН. Но сочетается это с малой перспективностью и значительными сложностями.

Клинические рекомендации по хронической почечной недостаточности делают сегодня упор на экстракорпоральные способы детоксикации: в качестве вспомогательных методов применяют плазмаферез, гемофильтрацию, гемоперфузию, гемосорбцию, хронический гемодиализ или аппарат «искусственной почки». Эти методы помогают пациентам дождаться при показаниях трансплантации почки и сохранить активность и продлить жизнь. Соевременное лечение способно отсрочить осложнения и нарушения. Важно лечить причинны патологии и проводить профилактику.

Симптомы хронической почечной недостаточности и лечение тесно взаимосвязаны. Если нарушен гомеостаз, лечение направлено на снятие ацидоза и нормализацию КЩР. Инфузионная терапия позволяет снять азотемию, восстановить равновесие электролитов.

Лечение симптомов хронической почечной недостаточности включает целый комплекс мероприятий - это не только дезинтоксикация, но и при наличии воспаления антибактериальная терапия, патогенетическое лечение гормонами (ГКС – глюкокортикостероидами). При аутоиммунизации применяют иммуносупрессоры. При десенсибилизации организма назначают диуретики, анаболики, ангиопротекторы, препараты для улучшения микроциркуляции в почках. Для общего укрепление организма показано лечение витаминами, симптоматические препараты.

При наступившем нарушении почечных процессов лечение симптоматическое. Оно заключается в терапии анемии, гипертонии, кровоточивости, сердечных нарушений. Лечение всегда дополнено диетой. Показано санаторно-курортное лечение.

Симптоматическое лечение

Для улучшения состояния костной системы показано назначение витамина Д и препаратов кальция. Коррекция кислотно-щелочного равновесия проводится 5% раствором соды внутривенно. Для увеличения выделения мочи назначают "Фуросемид".

Его сочетают с антигипертензивными при повышенном АД. Анемия лечится препаратами железа и фолиевой кислотой, андрогенами, переливаниями эритроцитарной массы. Антибактериальная терапия становится эффективной при определении чувствительности к ней возбудителей. Назначают антибиотики, которые воздействуют именно на воспаления почек, это группа пенициллинов, цефалоспоринов, метициллина и др. Но дозы уменьшают вдвое.

Аминогликозиды и нитрофураны не применяют. Сердечные гликозиды назначают осторожно из-за гипокалиемии.

Гемодиализ при хронической почечной недостаточности начинают применять уже в интермиттирующей стадии в период обострения. По улучшению состояния переводят снова на консервативное лечение. Широко используют плазмаферез. На терминальной стадии при повышении креатинина выше 0,1 г/л гемодиализ становится регулярным – 2-3 раза в неделю. Развитие осложнений снижает эффект гемодиализа и исключает трансплантацию, хотя этот метод и перспективен.

Перитонеальный диализ основан на том, что выстилающие брюшную полость мезотелиальные клетки могут использоваться как полупроницаемая мембрана, которая будет пропускать кровь.

Гемоперфузия – очищение крови от токсинов при пропускании ее через колонку с активированным углем. При гемофильтрации жидкая часть крови ультрафильтрируется и недостающий объем ее восполняется раствором Рингера.

Процедура гемодиализа

Больной усаживается в кресло и через катетеры кровь отбирается из вены. Затем она пропускается через систему фильтров, токсины удаляются, а форменные элементы крови сохраняются. Очищенная кровь возвращается через другую вену. Показание для проведения процедуры – повышение креатинина выше 0,71 ммоль/л, развитие уремического перикардита, высокое АД. Манипуляция занимает в целом около 5 часов. Чтобы кровь не свернулась, вводится гепарин. Регулярная очистка и компенсированная ХПН позволяют продлить жизнь пациенту на 20 лет. Даже в стадии декомпенсации жизнь заметно удлиняется при регулярном гемодиализе.

Специальная диета

Диета при хронической почечной недостаточности – это всегда начало процесса лечения. Стол №7 – низкобелковая и высококалорийная диета. Питание должно стать дробным, до 5 раз в день, белок снижен до 50-70 г в сутки, половину нутриента должны составлять его легкоусвояемые формы – яичный белок или творог. Общий калораж рациона обеспечивается за счет жиров (растительные масла предпочтительнее) и углеводов. Он составляет около 3000 ккал. При хронической почечной недостаточности ограничивают обязательно, но не исключают совсем, соль (не больше 2-3 г/сут).

Полезно проведение разгрузочных дней хотя бы раз в 10 дней. Это могут быть рисовые, компотные, картофельные, яблочно-сахарные дни. Любое мясо, бобовые, рыба, орехи, сухофрукты и шоколад исключаются.

Каковы прогнозы

Синдром ХПН неспецифичен и встречается при самых разных патологиях. Лечение основного заболевания – основа хорошего прогноза. Значение имеет и возраст пациента, стаж заболевания, возможность проведения гемодиализа и трансплантации.

Если в среднем возрасте летальность ограничивается 10%, после 50 лет она увеличивается до 70%, а если уже имеются признаки сердечно-сосудистой недостаточности, то и до 100%. При полном выздоровлении функция почек восстановится не больше, чем на 30%.

Самые частые отдаленные последствия при ХПН – пиелонефриты. Среди факторов, ускоряющих развитие ХПН, можно назвать беременность, гиперпаратиреоз и АГ (артериальную гипертензию). Неблагоприятно для больных ХПН и возникновение интеркуррентной инфекции и травм.

Профилактические мероприятия

Профилактика должна стать систематической. Рекомендации при хронической почечной недостаточности:

• соблюдение правильного режима труда и отдыха;
• сбалансированная диета;
• лечение гипертонии, инфекционных заболеваний, диабета, ревматизма и подагры.

Все пациенты с ХПН состоят на учете у нефролога и каждые полгода проходят полное обследование. Также необходим отказ от вредных привычек.